Diyabet ve Göz (Diyabetik Retinopati)

Retina, göz içindeki en zengin damar ağına sahip dokulardan biridir ve fotoreseptör hücrelerin ihtiyaç duyduğu oksijen ve besini bu küçük damarlar aracılığıyla alır. Uzun süre yüksek seyreden kan şekeri düzeyleri, bu ince damarların iç yüzeyini döşeyen endotel hücrelerinde yapısal bozulmaya yol açar. Zamanla damar duvarları zayıflar, kılcal damarların çevresini saran destek hücreleri (perisitler) kaybolur ve damar geçirgenliği artar.

Bu süreç sonucunda damarlardan kan bileşenleri ve sıvı retina dokusuna sızmaya başlar, bazı damarlar tamamen tıkanarak retinanın belirli bölgelerinin yeterince kanlanamamasına (iskemi) neden olur. Vücut, kanlanamayan bu bölgeleri telafi etmek amacıyla yeni damar oluşumunu tetikleyen sinyal proteinleri salgılar; ancak bu yeni damarlar yapısal olarak zayıf ve kırılgandır, kolayca kanayabilir ve hastalığın en ileri ve tehlikeli evresi olan proliferatif diyabetik retinopatiye zemin hazırlar.

Bu hasar süreci, kan şekeri kontrolü ne kadar iyi olursa olsun diyabetin süresi uzadıkça belirli bir oranda ilerleyebilir; bu nedenle diyabetik bireylerde göz taraması, kan şekeri kontrolünün iyi olduğu dönemlerde bile ihmal edilmemelidir.

Diyabetik retinopati, retina damarlarındaki hasarın derecesine göre kademeli bir seyir izler ve iki ana evrede sınıflandırılır: non-proliferatif (yeni damar oluşumu olmayan) ve proliferatif (yeni damar oluşumu olan) diyabetik retinopati.

Proliferatif evrede oluşan kırılgan yeni damarlar, göz içindeki cam sıvısına (vitreus) doğru büyüyerek zamanla vitreus içine kanamaya (vitreus hemorajisi) veya bu damarların çevresinde gelişen fibröz doku aracılığıyla retinanın yerinden çekilmesine (traksiyonel retina dekolmanı) neden olabilir. Bu tablo, ani ve ciddi görme kaybına yol açabilecek acil bir durumdur.

Diyabetik maküla ödemi, retinanın merkezi ve en görme keskinliğinin yüksek olduğu bölgesi olan makulada, hasarlı damarlardan sızan sıvının birikmesiyle ortaya çıkan bir durumdur. Diyabetik retinopatinin herhangi bir evresinde, hatta non-proliferatif erken evrelerde bile gelişebilir ve merkezi görme keskinliğini doğrudan etkileyebilir.

Maküla ödemi, diyabetik hastalarda görme kaybının en sık nedenlerinden biridir çünkü retinanın çevresel bölgeleri ciddi hasar görmemiş olsa bile makuladaki sıvı birikimi okuma, yüz tanıma gibi ayrıntılı işleri belirgin şekilde zorlaştırabilir. OPTOVUE OCT ile yapılan görüntüleme, maküla ödeminin varlığını, yaygınlığını ve tedaviye yanıtını değerlendirmede temel yöntemdir.

Diyabetik retinopatinin en önemli ve tehlikeli özelliklerinden biri, hastalığın ileri evrelere kadar çoğu zaman hiçbir belirti vermeden ilerleyebilmesidir. Retinanın merkezi dışındaki bölgelerinde meydana gelen kanamalar ve damar tıkanıklıkları, makula henüz etkilenmediği sürece görme keskinliğinde fark edilir bir değişikliğe yol açmayabilir.

Bu nedenle hastalar genellikle ancak maküla ödemi geliştiğinde, vitreus içine kanama olduğunda veya retina dekolmanı geliştiğinde belirgin bir görme şikayeti fark eder; bu aşamada hastalık çoğunlukla ileri bir evreye ulaşmış olur. Diyabetik retinopatide tedavi başarısı büyük ölçüde erken evrede yakalanmaya bağlı olduğundan, herhangi bir görme şikayeti olmasa dahi düzenli göz dibi taraması hayati önem taşır.

Diyabetik retinopati taramasının sıklığı, diyabetin tipine, süresine ve hastanın gebelik gibi özel durumlarına göre değişir. Aşağıdaki tablo genel bir yönlendirme sunmaktadır; kesin tarama sıklığı hekim tarafından hastanın bireysel durumuna göre belirlenir.

Gebelik sırasında hormonal ve metabolik değişiklikler nedeniyle mevcut diyabetik retinopati hızla ilerleyebileceğinden, önceden diyabet tanısı olan gebelerin göz taraması özellikle önem kazanır. Gebelik sırasında ortaya çıkan gestasyonel diyabette ise genellikle aynı yoğunlukta bir retina taramasına ihtiyaç duyulmaz, ancak hekim değerlendirmesi esastır.

Diyabetik retinopatinin gelişimi ve ilerlemesi yalnızca göz içindeki değişikliklerle sınırlı değildir; sistemik metabolik kontrol, retina damarlarının sağlığı üzerinde doğrudan belirleyici bir rol oynar. Bu nedenle göz tedavisi, diyabetin genel yönetiminden bağımsız düşünülemez.

• HbA1c düzeyinin hedef aralıkta tutulması, retinopatinin gelişme ve ilerleme hızını yavaşlatmada temel belirleyicidir
• Kan basıncının kontrol altında tutulması, retina damarlarındaki basınca bağlı ek hasarı azaltır
• Lipid (kolesterol, trigliserit) düzeylerinin düzenlenmesi, damar duvarındaki birikimi ve sızıntı eğilimini sınırlayabilir
• Böbrek fonksiyonlarının izlenmesi, diyabetik retinopati ile sıklıkla birlikte seyreden diyabetik nefropati açısından önemlidir
• Düzenli fiziksel aktivite ve dengeli beslenme, genel metabolik kontrolü destekler

Göz hekimi ile endokrinolog veya diyabet takibini yapan hekim arasındaki iş birliği, diyabetik retinopati yönetiminde en etkili yaklaşımı oluşturur. Göz muayenesinde saptanan bulgular, sistemik tedavinin yoğunlaştırılması gerektiğine dair önemli bir uyarı işlevi de görebilir.

Argon Lazer Fotokoagülasyon (QUANTEL VITRA)

QUANTEL VITRA argon lazer sistemi ile uygulanan lazer fotokoagülasyon, diyabetik retinopatinin ileri non-proliferatif ve proliferatif evrelerinde uzun yıllardır kullanılan temel tedavi yöntemlerinden biridir. Bu yöntemde, kanlanması yetersiz olan retina bölgelerine kontrollü lazer atışları uygulanarak bu bölgelerin oksijen ihtiyacı azaltılır ve dolayısıyla yeni damar oluşumunu tetikleyen sinyal salınımı baskılanmaya çalışılır. Panretinal fotokoagülasyon olarak adlandırılan geniş alan lazer uygulaması, proliferatif diyabetik retinopatide anormal damarların gerilemesini sağlamada etkili bir yöntemdir.

Göz İçi Enjeksiyon Tedavisi

Diyabetik maküla ödeminde ve bazı proliferatif olgularda, anti-VEGF etkili ilaçların göz içine enjeksiyonu tedavinin önemli bir bileşenidir. Bu enjeksiyonlar, damar geçirgenliğini artıran ve yeni damar oluşumunu tetikleyen sinyal proteinini baskılayarak hem maküla ödemini azaltmayı hem de retinadaki anormal damarların gerilemesini destekler. Tedavi sıklıkla belirli aralıklarla tekrarlanan bir seri halinde uygulanır ve hastanın yanıtına göre bireyselleştirilmiş bir takvim izlenir.

İleri Olgularda Vitreoretinal Cerrahi

Proliferatif diyabetik retinopatinin ileri evrelerinde gelişen kalıcı vitreus içi kanama veya traksiyonel retina dekolmanı gibi durumlarda, lazer ve enjeksiyon tedavileri yeterli olmayabilir. Bu olgularda vitreoretinal cerrahi ile göz içindeki kanamalı vitreus dokusu ve retina üzerindeki fibröz zarlar cerrahi olarak temizlenir, gerektiğinde retina yeniden yerine oturtulur. Bu tür ileri cerrahi müdahaleler, görmeyi tamamen eski haline getirmeyi garanti etmese de mevcut görmenin korunması ve daha ileri hasarın önlenmesi açısından önemli bir seçenektir.

Yukarıdaki belirtilerden herhangi biri, diyabetik hastalarda vitreus içi kanama veya retina dekolmanı gibi acil bir durumu düşündürebilir ve zaman kaybetmeden göz hekimine başvurulmasını gerektirir.

Diyabetik hastalarda katarakt, diyabeti olmayan bireylere kıyasla daha erken yaşta ve bazen daha hızlı ilerleyen bir seyirle ortaya çıkabilir. Bu nedenle katarakt cerrahisi planlaması yapılırken, hastanın diyabetik retinopati açısından da ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekir.

Katarakt ameliyatı öncesinde retina durumunun net olarak değerlendirilmesi önemlidir, çünkü ileri katarakt bazen göz dibinin ayrıntılı incelenmesini zorlaştırabilir. Ayrıca katarakt cerrahisinin kendisi, önceden var olan diyabetik maküla ödemini bazı hastalarda geçici olarak alevlendirebilir; bu nedenle ameliyat öncesinde ve sonrasında retina takibinin daha sık aralıklarla yapılması gerekebilir. Aktif proliferatif diyabetik retinopati veya kontrolsüz maküla ödemi olan hastalarda, mümkünse katarakt cerrahisi öncesinde retina tedavisinin tamamlanması veya en azından stabilize edilmesi tercih edilir.

Katarakt ameliyatı sonrası görme kalitesinin beklenen düzeye ulaşması, yalnızca merceğin başarılı şekilde değiştirilmesine değil, aynı zamanda retinanın sağlığına da bağlıdır. Bu nedenle diyabetik hastalarda katarakt ve retina değerlendirmesi bir bütün olarak ele alınmalı ve cerrahi planlama bu doğrultuda kişiselleştirilmelidir.